Técnica de medida da TN

A habilidade para se obter uma medida confiável da TN depende de treinamento adequado e de adesão à técnica padronizada com a finalidade de se alcançar uniformidade dos resultados obtidos por diferentes operadores.

Pontos importantes a se considerar:

• A idade gestacional deve estar compreendida entre 11–13+6 semanas e o CCN deve medir de 45 a 84 mm.

• Um corte longitudinal mediano deve ser obtido e a TN deve ser medida com o feto em posição neutra.

• Somente a cabeça e a parte superior do tórax devem ser incluídas na imagem. A ampliação deve ser a maior possível e sempre de tal forma que cada movimento mínimo dos calibradores de medida identifique pelo menos 0,1 mm na medida.

• A espessura máxima da translucência entre a pele e o tecido celular subcutâneo que recobre a coluna cervical deve ser medida. É importante fazer-se a distinção entre a pele fetal e âmnio.

• Os calibradores de medida devem ser posicionados sobre as linhas que definem a TN – de tal maneira, que se tornem quase invisíveis ao se fundirem com as bordas hiperecogênicas, e não com o fluido.

• Durante o exame, mais de uma medida deve ser realizada e a maior delas deve ser utilizada.

Idade gestacional e CCN

A idade gestacional considerada ótima para a medida da TN é a compreendida entre 11 semanas e 13 semanas e seis dias. O CCN mínimo é de 45 mm e o máximo, de 84 mm.

As razões para a seleção de 13 semanas e seis dias como o limite superior são: primeiramente, para oferecer a mulheres com fetos acometidos a opção de interromper a gravidez no primeiro trimestre; em segundo lugar, pelo fato de a incidência de acúmulo excessivo de fluido nucal em fetos com anomalias cromossômicas ser menor entre 14–18 semanas; e terceiro, porque a taxa de sucesso na obtenção da medida da TN entre 10–13 semanas é de 98–100%, diminuindo para 90% na 14a semana, pois o feto assume uma posição vertical, tornando a obtenção da imagem adequada mais difícil.

Existem duas razões para a escolha de 11 semanas como a idade gestacional mais precoce para a medida da TN: primeiramente, porque a BVC não deve ser realizada antes dessa idade gestacional (devido ao risco de amputação transversa de membros fetais); em segundo lugar, sabe-se que muitas malformações fetais graves podem ser diagnosticadas por meio da ultra-sonografia no primeiro trimestre, desde que a idade gestacional mínima por ocasião do exame seja de 11 semanas. Seguem alguns exemplos: a exclusão da acrania e, portanto, da anencefalia, não pode ser feita antes de 11 semanas, pois a ossificação do crânio fetal não é vista por meio da ultra-sonografia antes dessa idade gestacional; o exame das quatro câmaras cardíacas e das principais artérias somente é possível após 10 semanas; entre a 8a e a 10a semanas, todos os fetos demonstram herniação umbilical fisiológica, não sendo, portanto, possível confirmar-se ou excluir-se onfalocele nesse período; a bexiga fetal pode ser vista em apenas 50% dos fetos na 10a semana, em 80% na 11a semana e em 100% dos casos na 12a semana.

Imagem e medida

Para a avaliação da TN, o aparelho de ultra-sonografia deve ser de alta resolução, com função cine-loop e calibradores de medida que possibilitem medidas de até décimos de milímetros. A TN pode ser obtida satisfatoriamente por via transabdominal em aproximadamente 95% dos casos; nos demais, é necessário realizar o exame por via endovaginal. Os resultados obtidos pelas duas vias são semelhantes.

Somente a cabeça e a região superior do tórax do feto devem ser incluídos na imagem para a medida da TN (Figura 4). A imagem deve ser ampliada o máximo possível, de modo que um mínimo movimento dos calibradores de medida corresponda a apenas 0,1 mm. Pode-se aumentar o tamanho da imagem tanto antes como depois de congelá-la. Além disso, o ganho deve ser diminuído a fim de minimizar subestimações ocasionadas por linhas pouco precisas delimitando a TN.

Um corte longitudinal mediano do feto, como o utilizado para a aferição do CCN, deve ser obtido. A TN deve ser medida com o feto em posição neutra, pois a hiperestensão cervical poderá acarretar em aumento da medida em até 0,6 mm, ao passo que a flexão poderá diminuí-la em até 0,4 mm.

Deve-se distingüir cuidadosamente a pele do feto da membrana amniótica porque, nessa fase da gestação, ambas apresentam-se como finas linhas hiperecogênicas (Figura 4a). Para tanto, pedese que a paciente tussa ou, eventualmente, deve-se percutir o seu abdômen, para que o feto se afaste da membrana.

A espessura máxima do espaço anecóico (translucência) entre a pele e o tecido celular subcutâneo que recobre a coluna cervical deve ser medida (Figura 4e). Os calibradores de medida devem ser posicionados sobre as linhas que definem a TN. A linha horizontal do marcador deve ser posicionada de tal maneira que se torne pouco visível ao fundir-se com a linha ecogênica da borda, sem posicioná-la na área correspondente ao fluido nucal. Durante o exame, mais de uma medida da TN deve ser obtida e a maior delas é a que deve ser utilizada.

Ocasionalmente o cordão umbilical encontra-se em torno da região cervical do feto (5–10% dos casos), o que pode levar à falsa impressão de que a TN está aumentada. Nessas circunstâncias, as medidas da TN cranialmente e caudalmente ao cordão são diferentes e, para o cálculo do risco, é mais seguro que se utilize a média entre as duas (Figura 4f).

Não existem diferenças clínicas relevantes na medida da TN com relação à raça, à paridade, ao hábito de fumar, ao controle do diabetes, à concepção assistida, ao sangramento em fases iniciais da gestação, bem como ao sexo do feto. A variação inter e intraobservador nas medidas da TN é menor do que 0,5 mm em 95% dos casos.


Figura 4a: Imagem adequada para a medida da TN porque somente a cabeça e a parte superior do tórax estão incluídas, e a pele nucal, que é fina, pode ser vista separadamente da membrana amniótica.


Figura 4b: Imagem com ampliação pequena demais, tornando-a inadequada para a medida da TN


Figura 4c: Imagem inadequada por mostrar o feto hiperestendido


Figura 4d: Imagem inadequada por mostrar o feto hiperefletido


Figura 4e: Exemplo de medida de translucência nucal. Note que a maior extensão deve ser considerada para efeito de laudo


Figura 4f: Observa-se o cordão umbilical em torno da região cervical. Nesses casos, duas medidas devem ser realizadas, uma cranialmente e a outra caudalmente ao cordão, devendo a média entre elas ser utilizada para o cálculo do risco